灵山伯劳“7﹒29”一般车辆伤害事故调查报告

2024年7月29日10时40分许，我县伯劳镇辖区内正****点击查看风电场进场道路发生1起车辆伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，****点击查看政府启动应急预案，****点击查看管理局局**廉带队，****点击查看**局、****点击查看改革局、****点击查看管理局、****点击查看保障局、县总工会、****点击查看政府等部门和单位相关负责同志组成的处置工作组赶赴事故发生地开展事故应急处置和善后工作。

8月3日，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，****点击查看政府成立**县伯劳“7﹒29”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组组长由常务副县长陆**担任，****点击查看政府办公室副主任何晖、****点击查看管理局局**廉担任。****点击查看**局、****点击查看改革局、****点击查看管理局、****点击查看保障局、县总工会、****点击查看政府等有关部门和单位抽调组成，全面负责事故调查工作。事故****点击查看纪委监委派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。7月29日，伯劳派出所对事故发生时在场人员进行了询问，掌握了人员的劳动关系，还原了事故发生时现场的工作场景。同日，**机关还对事故现场进行了实地勘验，收集固定了相关物证。10月12日、10月31日、11月13日、11月20日事故调查组成员前往施工项目部与事故相关方进行谈话，查阅调取了安全生产相关的资料，对事故相关的单位负责人、安全管理人员进行了询问。

通过调查，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题，总结经验教训，提出了改进工作的意见建议。

经调查认定，**伯劳“7﹒29”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

项目名称：风电场项目道路及道路附属设施、风机平台及风机基础箱变基础开挖及回填。包括**道路、改扩建道路、改扩**泥路、道路附属设施、吊装平台施工，风机基础箱变基础的开挖及回填。项目总投资2995.2万元。2024年4月28日正式开工。

（二）事故相关单位的基本情况

1.工程承包方，****点击查看**公司，项目道路及道路附属设施、风机平台及风机基础箱变基础开挖及回填专业分包，统一社会信用代码：916****点击查看****点击查看069996Q，经营范围：建筑装饰工程、市政桥梁工程、水利工程、公路工程、土石方工程等，成立时间：2014年11月12日，地址：**省**市**区**南路新一代国际公寓1幢610号。具有模板脚手架专业承包资质（部分等级），持有****点击查看建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：（陕）****点击查看，有效期：2026年6月1日。

2.项目监理单位，**苏安****点击查看公司，统一社会信用代码：913****点击查看****点击查看3341889，经营范围：建设工程设计、劳务派遣服务、建设工程监理等。资质等级：房屋建筑工程监理甲级、电力工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。住所：****点击查看开发区古檀大道47号3090室。该****点击查看风电场项目监理部，负责对本项目的监理工作。

（三）事故发生单位工程组织实施情况和安全管理情况

****点击查看**公司2024年4月19日与项目施工总承包签订专业分包合同，对项目的道路及附属设施建设，风机平台及风机基础、箱变基础的开挖和回填进行专业承包。通过委派管理人员的形式在项目实施地组建项目部。通过租赁、聘请等方式，组织机械和人员开展施工。

2024年4****点击查看公司与施工总包方签订分包合同时委派赵某虎为项目经理，****点击查看公司发文组建了项目部，任命黄某燕为项目经理。项目经理人选的变动情况未告知施工总承包方，****点击查看公司亦未能提供赵某虎担任项目负责人的《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书》。黄某燕持有****点击查看建设厅2024年4月25日核发的《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书》，编号：赣**B（2021）****点击查看812，证件载明企业名称：****点击查看集团有限公司，该企业名称与实际的专业****点击查看公司不相符。****点击查看公司制度不健全，其制定的安全生产管理制度中，缺少隐患排查、安全教育培训、设备管理等方面的内容。对施工人员进行“三级安全教育培训”，建立有教育培训档案，但该公司未能提供事故遇难者杨某瑶的教育培训档案。

（四）事故发生经过

2024年7月29日上午，****点击查看村委黄竹坪村旱冲麓，玖伯风电场的进场道路上，****点击查看公司施工人员杨某瑶驾驶装载机正在撤场。10时40分许，装载机轮胎驶出路面，车辆失去平衡滚下路旁边坡，导致驾驶员受伤并倒在该车辆旁。现场施工人员拨打了急救电话求助，****点击查看卫生院率先到场施救，****点击查看医院急救，当日14时10分伤者杨某瑶因抢救无效死亡。

（五）事故现场基本情况

事故发生地****点击查看村委黄竹坪村旱冲麓的一处山坡上，玖伯风电场进场道路旁。发生事故的装载机停在边坡的半坡处，四轮着地，轮轴顺着边坡倾斜，车辆纵向与进场道路大致平行，车头朝道路上坡方向，除驾驶座完全塌陷变形外车体未见明显变形，驾驶座、发动机罩侧面有多处粘挂有新鲜泥土并伴随不同程度变形但车辆后方的发动机罩、配重等部位未见该现象。该处进场道路依既有道路扩建，路面靠山体的半幅为既有的混凝土路面，靠边坡的半幅为新扩建路面，表面铺黄土，干燥，可清晰看见两道车辙，车辙一头朝上山方向顺着道路延伸，一头朝下山方向延伸并在车辆侧翻点附近朝边坡一侧拐出路面。

（六）事故当事人基本情况

杨某瑶（遇难者****点击查看中心村委会**垌队人，1979年8月出生，事故发生时****点击查看公司租赁的装载机。****点击查看公司对其进行安全教育培训的记录。

（七）事故车辆基本情况

柳工ZL50CN装载机，****点击查看公司向自然人陈某宁租赁，2017年制造，额定载荷5000千克，工作质量18300千克，出厂编号：CLGZL50CTHL586037。2024年5月22日进场，报备驾驶员为陈某兵。

（八）人员伤亡和直接经济损失

事故导致1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定，事故造成直接经济损失约31.5万元。

（九）有关部门和单位履行职责情况

1.****点击查看改革局

2024年4月18日，****点击查看改革局印发《**县能源电力系统安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024-2026）》，重点完善检查事项和排查工作流程，督促能源企业落实安全生产主体责任，强化隐患统计督办。安全生产月期间，向辖区内各能源企业发出通知，要求开展“畅通生命通道”宣传和演练，同时组织能源企业开展“安全宣传咨询日”活动。2024年1至7月间，****点击查看改革局开展能源企业检查25家次，对相关单位的人员持证、边坡整治、警示标牌、应急演练、安全教育培训等方面进行了检查，对查找处出的问题要求责任单位整改回复。

2.****点击查看政府

事故发生后，****点击查看政府参与了事故处置工作，主要领导和分管领导前往事故现场，协调医疗、**等工作人员开展医疗救治、舆论监督、家属联络安抚、组织善后赔偿协商等工作。

2024年5月至7月，****点击查看政府召开的干部大会中，对安全生产工作作了9次工作布置，要求相关责任部门加强安全隐患排查，****点击查看风电场项目同时，做好安全检查。

2024年1月至7月，****点击查看政府工作人员对辖区内的能源建设工地开展检查9家次，检查出警示标识不完善等问题并要求相关单位进行了整改。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急处置情况

7月29日10时40分许，事故发生。现场的施工人员拨打急救电话。

11时06分，****点击查看卫生院医务人员到达事故现场开展救治工作。初步检查处理后，考虑病情严重，为进一步抢救呼叫120出车接诊，并将伤者往**县城方向转送。

12时25分，****点击查看医院120****点击查看卫生院****点击查看农场处相遇，双方完成交接。

13时15分，****点击查看人民医院急诊科进行抢救。

（二）医疗救治和善后情况

****点击查看卫生院医务人员到达事故现场后初步判断患者：重度颅脑外伤、高处坠落伤、呼吸心跳骤停、左股骨开放性骨折。立即给予心肺复苏，建立静脉通道、伤口包扎、辅助呼吸。为进一步抢救需要，呼叫120出车接诊。****点击查看医院后，施以包扎止血、骨折处夹板外固定、气管插管接简易呼吸器辅助呼吸、注射肾上腺素等抢救措施。14时10分，伤者杨某瑶抢救无效宣布死亡。

7月29日当天，****点击查看政府、县**局、****点击查看改革局、****点击查看管理局、****点击查看保障局、县总工会等部门和单位组织工作人员陆续到达现场展开事故应急处置，并指导协调善后工作。

7月29日，****点击查看公司与事故遇难者家属经协商达成和解并签署了协议书，****点击查看公司向遇难者家属支付了23万元赔偿金。

（三）事故应急救援评估情况

事故发生后，****点击查看政府、县**局、****点击查看管理局、****点击查看改革局、****点击查看保障局、县总工会等相关部门（单位）在事故处置中按照各自职责密切配合、协调联动、及时有效地处置，没有造成次生伤害和不良影响，事故应急处置较好。

三、事故原因

事故的直****点击查看风电场的进场道路上驾驶装载机撤场的过程中，操作不当，往下坡方向行驶时驶出路面后顺着边坡侧向翻滚，驾驶员受挤压撞击受伤，经抢救无效死亡。

（一）直接原因分析

1.经询问事故目击者，认定事故发生时涉事装载机的驾驶员为杨某瑶。

2.经现场勘验，进场道路上残留两道明显车辙，车辙下坡方向末段与道路边缘线形成约45度夹角并指向装载机事故后停留的位置，认定事故车辆往下坡方向行驶时从该处驶出路面并滚下边坡。

3.经现场勘验，事故车辆驾驶楼完全塌陷变形，驾驶座、发动机罩侧面有多处新鲜泥土粘结并伴随不同程度变形，但车辆后方的发动机罩、配重等部位未见此现象，车头指向与道路上坡方向一致，认定车辆在边坡只发生了侧向翻滚。

（二）相关检查检验情况

2024年7月30日，****点击查看大队****点击查看殡仪馆对杨某瑶遗体进行检验。尸表检验结合现场分析死者符合重外力卡压致休克死亡。

四、事故性质分析

事故调查组对事故的性质进行了分析论证，意见如下:

（一）生产安全事故的定义。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第****点击查看总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》(政法函〔2007〕39号)的相关规定，生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，属于生产安全事故。

(二)生产经营活动的定义。****点击查看总局《安全监管总 局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》(安监总政法〔2013〕115号)第二条的规定“《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条所称生产经营活动，是指在工作时间和工作场所，为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动，包括与工作有关的预备性或者收尾性活动”。

（三）车辆状态。事故发生时，装载机处于正在撤出施工场所的过程中，属于生产经营的收尾性活动。

综上调查组认定，**伯劳“7﹒29”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、相关单位存在的主要问题

****点击查看公司

1.施工现场安全管理混乱。杨某瑶未经入场报备和监理审批而进场“顶班”工作超过一周时间，****点击查看公司有关管理人员未及时制止。

2.安全教育培训工作落实不到位。****点击查看公司未按法律规定要求制**全教育培训制度，未对进场工作的杨某瑶进行岗前安全教育培训。

3.未按法律规定配备管理人员。****点击查看公司发文组建了项目部，任命黄某燕为项目经理，其本人持有的《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书》载明的企业名称为：****点击查看集团有限公司，该企业名称与实际的专业****点击查看公司不相符。

（二）**苏安****点击查看公司

未按规范要求对分包单位进行资格审核。**苏安****点击查看公司项目****点击查看公司进行分包资格审核时，审核材料中未包含专职管理人员的资格证书，****点击查看监理部审核时予以通过未提出异议，审核不符合规范和法律要求。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

杨某瑶，****点击查看公司装载机驾驶员，事故遇难者，在驾驶装载机施工过程中操作不当，造成事故的发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）对有关单位的处理建议

1.****点击查看公司，项目专业分包单位，施工现场安全管理混乱，安全教育培训工作落实不到位，未按法律规定配备管理人员，对事故的发生负有责任。****点击查看管理局依照《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条对该企业予以行政处罚。

2.**苏安****点击查看公司，项目监理单位，未按规范要求对分包单位进行资格审核，履行监理职责不严格，不认真。****点击查看改革局对项目总监理工程师进行警示约谈。

七、事故防范和整改措施

****点击查看公司要严格落实企业安全生产主体责任。要建立健全安全生产制度，加强施工现场管控；主要负责人要严格履行法定职责，组织落实安全培训教育等法定职责；按照法律法规的相关规定，为项目施工配备符合资质要求的管理人员。**苏安****点击查看公司要依法履行监理职责，依法依规审核分包单位资格，督促分包单位落实整改。

（二）相关部门和单位要认真吸取事故教训，举一反三，认真履职尽责，做好安全生产工作。

****点击查看改革局要进一步贯彻落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作机制切实履行行业安全生产监管职责，督促相关企业落实安全生产主体责任，消除安全隐患，防范事故发生。

****点击查看政府要加强对辖区内生产经营单位的监督检查，依法履行安全生产监督管理职责。

**伯劳“7﹒29”一般车辆伤害事故调查组